Publicaties

Keer terug

Malaria

http://www.fgporsche.be

Gezien het toegenomen internationaal verkeer en het optreden van chloroquine-resistentie is het aantal malariagevallen duidelijk gestegen. ‘ Griep na reis denk ook aan malaria ! ‘

 

Epidemiologie

Malaria wordt veroorzaakt door de parasiet Plasmodium, waarvan er 4 soorten zijn : Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale en P. malariae.

P. falciparum is de frequentste en gevaarlijkste, terwijl P. vivax, P. ovale en P. malariae de benigne vormen zijn maar wel aanleiding kunnen geven tot een recidief, maanden tot soms jaren later.

 

De overdracht van de Plasmodium gebeurt door een mug (vrouwelijke Anopheles), en de cyclus bestaat uit meerdere stadia. Na de muggenbeet migreert de parasiet (sporozoiet) van de prikplaats naar de levercel waar deling gebeurt en een leverschizont onstaat (pre-erytrocytair stadium). Na 10-tal dagen zal de levercel barsten en merozoieten gaan de RBC infecteren. De jonge intra-erytrocytaire ringvormen (trofozoieten) delen en rijpen tot bloedschizonten die na lyseren van de RBC terug nieuwe RBC kunnen infecteren,…

 

Symptomen

1/ Griepaal beeld : koorts, (hevige) hoofdpijn en spier- en gewrichtspijn, lage rugpijn en soms met keelpijn, braken en zelfs diarree.

2/ Frequent treden paroxysmale aanvallen van koorts, spierstijfheid en rillingen op

- gebeurt tijdens het openbarsten van RBC en het vrijkomen van de parasiet in de bloedbaan

- soms om de 48 of 72 uur

3/ Soms thoracale pijn met hypotensie en bewustzijnsvermindering

4/ Tachycardie, lichte hepato-splenomegalie en icterus kunnen voorkomen

 

Complicaties 

Enkel de P. falciparum is potentieel dodelijk, de andere zijn ”benigne Plasmodia”.

De P. falciparum zorgt ervoor dat geinfecteerde RBC aan elkaar kleven, openbarsten en de vrijlating van cytokines induceren met capillaire (in hersenen, nieren, hart,…) obstructie en anoxie tot gevolg.

1/ Cerebrale malaria : diffuse cerebrale encefalopathie en coma met een mortaliteit van 20% of        eventueel blijvende restletsels

2/ Nierbeschadiging met anurie

3/ Ernstige hypoglycemie (door verhoogd verbruik en gestoorde hepatische gluconeogenese) en soms met lactaatacidose

4/ Adult Respiratory Distress Syndrome (hoge mortaliteit)

 

Diagnose

Het aantonen van malaria(parasiet) is niet gemakkelijk, en men doet er goed aan uitdrukkelijk op het aanvraagformulier te vermelden ‘opsporen malaria’.

Liefst ook afname uitvoeren tijdens of dichtbij een koortsperiode.

 

1/ Opsporen van de parasiet in het bloed (Dikdruppel)

Na bloedafname in PBO-buisje (= EDTA-buisje) wordt in het laboratorium een uitstrijkje gemaakt, gekleurd en microscopisch onderzocht.

Er wordt gezocht naar intra-erytrocytaire trofozoieten (klein ringvormig stadium) en wordt eventueel het aantal geinfecteerde RBC per 1000 RBC geteld (parasitemie).

Soms kan door verschillen in vorm van de parasiet een onderscheid gemaakt worden in P. falciparum, P. vivax,…(moeilijk).

 

2/ Aantonen van Plasmodium antigenen (HRPII)

Op PBO-bloed (EDTA) kan naar een stukje van de Plasmodium parasiet, het histine-rich proteine (HRPII), worden gezocht met een sneltest .

Voor het ogenblik kunnen hiermee P. falciparum en P. vivax  worden opgespoord.

 

3/ Antichamen tegen Plasmodium

Het aantonen van antilichamen tegen P. falciparum ( en door kruisreactie in mindere mate tegen de andere Plasmodia) kan een hulp zijn bij de diagnose van malaria.

Voorzichtigheid is belangrijk, gezien de antilichamen slechts aantoonbaar worden 1 week na begin van de ziekte (vals negatief) en maanden positief kunnen blijven (vals positief).

De methode die wij gebruiken is gebaseerd op indirecte immunofluorescentie (IIF) en reageert met de verschillende immuunoglobulines : IgG, IgM als IgA.

 

Titer

interpretatie

<20

negatief : geen recente infectie met P.falciparum

20-40

beginnende of oude infectie met  P.falciparum,

of recente infectie met andere Plasmodium (P.malariae, P. vivax) :

controle na 2 weken noodzakelijk

= of >80

positief : recente infectie met P. falciparum

 

4/ Indirecte indicaties 

1/ anemie : tgv hemolyse en sequestratie in de milt

2/ lichte trombocytopenie

3/ licht gestoorde levertesten (SGOT, SGPT, g-GT, Bilirubine)

4/ verhoogd LDH en verlaagd haptoglobine door hemolyse

5/ soms lichte stijging van ureum en creatinine

 

Malariapreventie

1/ Muggennet (liefst geimpregneerd met muggendodende stof)

2/ Aangepaste kledij, zeker ‘s avonds (lange broek, lange hemdsmouwen,…)

3/ Insektenafstotende producten en huidlotions

4/ Medicamenteus : wel of niet is afhankelijk van de reisbestemming

-         Gezien resistentie (tegen Nivaquine) in meerdere landen en de bijwerking van de medicatie (vooral Lariam) is het belangrijk voor afreis naar exotische oorden, informatie in te winnen bij het Tropisch Instituut Antwerpen: tel : 0900 101 10. Verder beschikt het Tropisch Instituut over een overzichtelijke en regelmatig bijgewerkte website : www.itg.be/travel

-         Op tijd starten en lang genoeg nemen : 1 week voor tot 1 maand na.

 

Recidieven

Behandeling moet gebeuren door gespecialiseerde instelling en/of in samenspraak met het Tropisch Instituut. 

Recidieven kunnen voorkomen na insufficiënte behandeling (te korte duur, te lage dosage, resistentie, slechte compliance,…) of doordat intrahepatische parasieten latent aanwezig blijven (hypnozoieten).

Vooral bij de benigne vormen :  P. vivax, P. ovale en P. malariae kunnen meerdere koortsperioden ontstaan (meestal weinig gevaarlijk).

Vaccin

Reeds decennia wordt aandacht besteed aan de identificatie van de verschillende antigenen die in aanmerking komen voor de aanmaak van een vaccin, doch zonder succes.  De vooruitgang in de moleculaire biologie en de verhoogde interesse van de farmaceutische industrie zal er mogelijks toe leiden dat er binnen enkele jaren een efficiënt vaccin komt.

 

Airportmalaria

Malaria wordt in zelzame gevallen ontdekt bij grondpersoneel op Zaventem. Deze ‘ airportmalaria ‘ ontstaat door het meereizen (bv in bagage) van de Anophelesmug vanuit tropische bestemmingen. 

 

 

Literatuur :

1/ C. L. Rogers, Malaria recent developments, Oxoid, culture magazine, 18, 1-4, 1997

2/N.J. White et al. Malaria and other diseases caused bij red cell parasites, Harrison’s PIM, 14th ed, 1180-89, 1998

3/K. Deschrijver. Airportmalaria in Vlaanderen, Epidemiolgisch Bulletin van Vlaamse Gemeenschap, 22, 1-3, 1998

4/ Instituut voor Tropische Geneeskunde. Dienst Reisadvies. Via http :// www.itg.be/travel/N1Afrika.htm.

5/ R.W. Sauerwein, Vaccins tegen malaria, nieuwe perspectieven. Ned. Tijdschr.Geneeskd, 144, 64-69, 2000


Dr. Philippe Cuigniez, 24/02/2000