DARMINFECTIES en Diarree

De functie van het laboratorium bij diagnose en advies.

Inleiding:

Diarree is een veel voorkomende klacht in de eerstelijnsgeneeskunde. Naast de klassieke bacteriële agentia, moet men na inname van antibiotica denken aan een dysbacteriose en aan Clostridium difficile enterocolitis.  Parasieten, vooral Giardia lamblia, zijn in 10% van de gevallen de oorzaak van chronische vormen van diarree.

Bij de behandeling van infectieuse vormen staat vochttoediening centraal en antibiotica zijn maar zelden aangewezen. Soms zijn antiparasitaire middelen nodig.

Voor patiënten opgenomen in rust-en verzorgingsinstellingen zijn hygienische maatregelen, om verspreiding te voorkomen, belangrijk.

Heel wat niet-infectieuse oorzaken : endocrinologische, post-chirurgische, medicamenteuse,...,kunnen gepaard gaan met chronische diarree.

 

1/ Overzicht van de infectieuse oorzaken van diarree

a/ Bacteriën

Salmonella (belangrijkste), Campylobacter, Yersinia

      Zeldzaam : Shigella, Invasieve of Enteropathogene E. coli

Deze kiemen worden routinematig opgespoord wanneer faeceskweek wordt aangevraagd.

Meestal pus of bloed in de faeces.

 

b/ Parasieten

Giardia (ook Lamblia genoemd), minder frequent Entamoeba histolytica

Hiervoor moet bij het faecesonderzoek supplementair "onderzoek op parasieten" worden aangevraagd.

 

c/ Virussen

Rotavirus, Adenovirus (Norwalk en andere minder gekende virussen)

Enkel Rotavirus en soms Adenovirus worden opgespoord en alleen bij kinderen < 2 jaar.

 

d/ Diarree na antibiotica

Overgroei van Clostridium difficile : kan een "pseudomembraneuse colitis"  geven

Hiervoor moet bij het faecesonderzoek supplementair "opsporen Clostridium difficile toxine" worden aangevraagd.

Overgroei van 1 kiem : bv. Pseudomonas aeruginosa (dysbacteriose) of  Candida (gisten)

e/ Toxines: 

Stafylococcus aureus toxine, Bacteroides toxine,...

Niet opspoorbaar in de faeces.

 

2/ Salmonella

1/ Epidemiologie:

Er bestaan 200 verschillende soorten, doch 75% wordt veroorzaakt door  S. enteritidis en S. typhimurium.

Bron : besmette eieren, soms besmet vlees.

Overdracht : eten van eieren of ermee bereide maaltijden, soms via de handen (kinderdagverblijf, keukenpersoneel,...).

 

 

2/ Pathogenese :

Meerdere vormen mogelijk : asymptomatisch, meestal gastroenteritis-beeld met

bloederige en slijmerige diarree, soms cholera-achtig beeld.

Na genezing kan men nog 6 weken drager (en besmettelijk) blijven.

 

3/ Behandeling:

Voldoende vochtinname (water, frisdranken,...) is het belangrijkste. Bij cholera-achtig beeld is hospitalisatie aangewezen om IV vocht toe te dienen.

Met uitsluiting van kleine kinderen of ouderlingen zijn antibiotica zelden noodzakelijk. Een fluoroquinolon (Zoroxin, Tarivid, Ciproxin,...) of Bactrim/Eusaprim zijn in die gevallen een goede keuze. Opgelet : fluoroquinolon (Zoroxin, Tarivid, Ciproxin) niet toedienen bij kinderen.

 

3/ Dysbacteriose en antibiotica geassocieerde diarree

1/ Bevindingen:

In de normale dikke darm is er een evenwicht tussen veel verschillende bacteriën, gram positieve coccen, gram negatieve staafjes, met een duidelijk overwicht voor de anaerobe bacteriën,...

Na antibiotica kan de darmflora wijzigen en kan een overgroei optreden van resistente bacteriën : dysbacteriose.

In de faeceskultuur vindt men dan een reinkultuur van b.v. Pseudomonas.

Deze dysbacteriose is meestal subklinisch doch kan aanleiding geven tot een antibiotica geassocieerde diarree.

2/ Behandeling :

-    stoppen met antibiotica (indien mogelijk)

-         Parenterol of Yoghurt geven.

 

4/ Clostridium difficile en "Pseudomembraneuse Colitis"

1/ Microbiologisch:

Cl. difficile is een anaerobe, gram pos. staaf die sporevormend is.

Komt overal voor : in stof, aarde, 3% in de darm van gezonde volwassenen, 15% in de darm bij ziekenhuispatiënten (alsook bij gezonde huisdieren,...)

 

2/ Pathogenese:

Na antibiotica, oorspronkelijk beschreven na clindamycine (Lincocin) kan  een overgroei onstaan van Cl. difficile.  Alle antibiotica, vooral Beta-lactam antibiotica, alsook onder alle vormen (p.o., p.e. of zelfs topisch) kunnen dit veroorzaken.

Cl. difficile produceert toxines (A en B) dat de klachten veroorzaakt.

Cl. difficile kan overgedragen worden van de ene patiënt op de andere (kruisbesmetting) en dit meestal direct via de handen, doch ook indirect via objecten.

 

3/ Kliniek:

Zeer wisselend beeld : asymptomatisch (zelfs met toxines in de faeces), goedaardige diarree tot waterige of bloederige of slijmerig-etterige diarree, meestal met darmkrampen.

Wanneer pseudomembraneuse colitis? : idem maar met hoge koorts en leucocytose soms > 35.000/mm3. Soms beeld van acute buik met ileus, megacolon, perforatie; peritonitis en 10% mortaliteit.

 

4/ Labo:

Steeds bij faecesonderzoek : opsporen Cl. difficile toevoegen.

Hierbij wordt het toxine opgespoord : snel (de dag zelf) laboresultaat.

 

5/ Behandeling:

      stop toediening van de oorzakelijke antibiotioca

      start per os vancomycine (Vancocin) en 5 dagen aanhouden (3x/d)

     bij beeld van acuut abdomen is hospitalisatie noodzakelijk.

 

 

5/ Giardia lamblia (Lambliase) en andere parasieten

1/ Epidemiologie:

Giardia is een parasiet en zou 10% van de chronische vormen van diarree verklaren.

Vooral in gesloten gemeenschappen : kinderdagverblijven, soms RVT's ,...

Bron: water, voedsel en zeer belangrijk secundair via de handen

2/ Kliniek:

Intermittente perioden van buikpijn, diarree, misselijkheid, anorexie en vermagering. De diarree is chronisch, intermittent en zal meestal weken aanhouden.

Soms spontane genezing.

3/ Opsporing :

Naast de klassieke faeceskweek moet men het onderzoek op parasieten aanvragen.

Best herhaalt men dit parasitologisch onderzoek en zullen een 3-tal stalen voor onderzoek naar het labo worden verstuurd. Liefst vers staal.

 

4/ Behandeling:

Giardia is niet gevoelig aan antibiotica, wel aan antiparasitaire middelen.

Metronidazol (Flagyl) of Tinidazole (Fasigyn) : 2g in 1 gift .

Bij recidief behandeling herhalen.

 

5/ Andere parasieten:

Zijn zeldzamer en als pathogeen te beschouwen:

Entamoeba histolytica,  Blastocystis hominis, Isospora belli en Cryptosporidium.

Frequent zelflimiterend, bij recidief : Tinidazole (Fasigyn) : 2g in 1 gift.

 

 

6/ Wat bij de diagnose infectieuse diarree bij resident in R.V.T.(rusthuis) of  P.V.T (psychiatrische instelling).

Gezien reeël gevaar voor kruisbesmetting zal onmiddellijk strikte isolatie ingevoerd worden en zal eventueel aanvullende screening gebeuren.

 

Deze procedure - zoals voor alle besmettelijke infecties - wordt in gang gezet door een geneesheer - of verpleegkundige ziekenhuishygienist verbonden aan de instelling.

 

Noodzakelijk: Geef aan de patiënt informatie over de noodzaak van de isolatiemaatregelen.

(patiënt geruststellen, doch gevaar voor verspreiding bespreken)

Facultatief : Bericht op deur van de kamer met vermelding  "Vooraleer de kamer binnen te gaan gelieve contact te nemen met de verpleegverantwoordelijke van de dienst"

 

7/ Niet-infectieuse oorzaken van diarree

Vooral wanneer de diarree een chronisch karakter vertoont ( > 14 dagen diarree) moet aan andere oorzaken worden gedacht.

 

Inflammatoire darmziekten :colitis ulcerosa, ziekte van Crohn, etc,...

 

Steatorroe: pancreasinsufficiëntie (onvoldoende vetvertering)

Koolhydratenmalabsorptie: lactose, sucrose,....

Medicatie en intoxicaties:Antibiotica, magnesiumhoudende antacida, laxantia, ethanol, caffeïne,..

 

Voorafgaande operaties: Gastrectomie, vagotomie, darmresectie, cholecystectomie

Endocriene oorzaken: Hypertyreose, diabetes mellitus,...

Overige: Ischemische darmaandoeningen, coloncarcinoom, na darmbestraling

 

Labo:

Met de bepaling van vertering op faeces zal vet worden opgespoord (kwalitatief).

Leucocyten in de faeces pleiten voor inflammatie (al dan niet infectieus).

Via bloedonderzoek zal diabetes, schildklierlijden,... worden gediagnosticeerd.

 

Besluit:

 

Advies bij ziekenhuishygiënische maatregelen

            Isolatie?  Bronopsporing ? Controle andere patiënten, personeel,...?